Il tumore del colon-retto è il terzo tipo di neoplasia più comune e la seconda causa di morte per cancro in tutto il mondo. Per tale motivo è particolarmente importante introdurre esami di screening che siano efficaci nell’individuare la presenza di polipi o di malattia in stadio iniziale. Sono disponibili diverse opzioni di screening ma non sono ancora note evidenze affidabili circa la migliore strategia da utilizzare. I più comuni test di screening per il carcinoma del colon-retto sono la ricerca del sangue occulto fecale e le indagini endoscopiche che comprendono la sigmoidoscopia e la colonscopia. In studi randomizzati, il rischio relativo di morte per cancro del colon-retto è risultato inferiore di circa il 15% tra le persone che si erano sottoposte a screening con sangue occulto fecale (SOF) rispetto a coloro che non erano stati sottoposti a nessuno tipo di screening, anche se il SOF ha scarso o nessun effetto sul rischio di cancro del colon-retto, a differenza delle indagini endoscopiche che invece possono prevenire il rischio di cancro del colon-retto attraverso la rimozione delle lesioni precancerose. La colonscopia è considerata più efficace della sigmoidoscopia perché permette di esaminare l’intero intestino crasso. La colonscopia, però, non viene attualmente utilizzata come esame di screening primario nella maggior parte dei Paesi del mondo (fatta eccezione per USA ed alcuni Paesi europei) soprattutto perché mancano evidenze riguardanti il beneficio di questo esame che risulta piuttosto invasivo ed impegnativo per i pazienti rispetto al SOF ed alla sigmoidoscopia.
Il Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC) è un ampio studio multicentrico randomizzato condotto in Polonia, Norvegia e Svezia con lo scopo di valutare l’effetto della colonscopia sull’incidenza del cancro del colon-retto e la mortalità ad esso associata durante 10 anni di follow-up.
Il trial comprendeva circa 84585 persone tra uomini e donne di età compresa tra 55 e 64 anni, non precedentemente sottoposti a screening e provenienti da uno dei tre Paesi sopra citati. I pazienti erano stati suddivisi in due gruppi in modo casuale (rapporto 1:2): circa 28220 soggetti appartenevano al gruppo di coloro che si sarebbero sottoposti a colonscopia di screening (the invited group) e 56365 soggetti appartenevano al gruppo di coloro che non avrebbero eseguito lo screening (the usual-care group). Durante la colonscopia, tutte le lesioni visualizzate sono state rimosse e tutti i tumori rilevati sono stati sottoposti a biopsia. Gli endpoint primari erano: valutare l’incidenza del tumore del colon-retto ed i casi di decesso per cancro del colon-retto dopo un follow-up mediano di circa 10-15 anni. L’endpoint secondario era la morte per altre cause.
La diagnosi precoce di cancro del colon-retto è stata segnalata in 62 persone sottoposte a colonscopia (0,5% dei soggetti del gruppo di screening). Questi 62 casi includevano 2 casi in Polonia che erano stati classificati come adenomi. In circa 3634 soggetti (30,7% di coloro che si erano sottoposti a screening) sono stati rilevati e rimossi adenomi.
Dei soggetti invitati ad eseguire lo screening, solo il 42% si è sottoposto a colonscopia. L’incidenza di cancro del colon-retto nei 10 anni di follow-up è stata dello 0,98% (259 casi) nell’ “invited group” e del 1,20% (622 casi) nell’“usual-care group” con un risk ratio di 0.82 (intervallo di confidenza 95% CI, 0.70 a 0.93). Tra i partecipanti con riscontro di tumore colonrettale per i quali era disponibile la relativa stadiazione, si è visto che lo 0,38% nell’ invited group e lo 0,44% nell’ usual-care group, ha ricevuto una diagnosi di stadio iniziale (stadio A o B) di cancro del colon-retto, mentre lo 0,40% nell’ invited group e lo 0,50% nell’ usual-care group ha hanno ricevuto una diagnosi di stadio avanzato (stadio C o D).
Il rischio di morte correlata al cancro del colon-retto a 10 anni di follow-up era dello 0,28% (72 decessi) tra i partecipanti nell’ invited group e dello 0,31% (157 decessi) tra quelli in usual-care group (risk ratio ,0.90; 95% CI, da 0.64 a 1.16). Durante il periodo di follow-up di 10 anni, 3036 partecipanti nell’ invited group (11,03%) sono morti per altre cause, rispetto a 6079 (11,04%) nell’usual-care group (risk ratio, 0.99; IC 95%, da 0.96 a 1.04).
In conclusione, in questo studio, i ricercatori hanno confrontato i decessi per tumore del colon-retto tra il gruppo degli invitati e il gruppo dei non-invitati allo screening. Dalle analisi non sono emerse differenze significative nella mortalità tra i due gruppi. Andando, però, a confrontare la mortalità per tumore del colon-retto in quel 42% di persone che si sono realmente sottoposte a colonscopia con quella delle persone che non ha mai fatto l’esame, si denota che la colonscopia ha ridotto del 50% le probabilità di morte per tumore. Un risultato che indica chiaramente l’utilità dell’esame nell’intercettare la malattia sul nascere.
I punti di forza dello studio in questione sono l’originalità, il fatto che sia uno studio randomizzato di dimensioni considerevoli e che i partecipanti non siano stati precedentemente sottoposti ad altri esami di screening, oltre che la minima o nulla contaminazione allo screening del gruppo di controllo. Inoltre, sono stati implementati programmi di training per gli endoscopisti con monitoraggio degli indicatori di qualità durante tutto il processo. Infine, c’è stata una elevata accuratezza nella classificazione delle cause di morte per tutti i partecipanti nei diversi Paesi. I limiti dello studio includono: una partecipazione inferiore al previsto in alcuni Paesi e una mancanza di informazione circa l’adesione alle raccomandazioni relative alla sorveglianza dei polipi intestinali.
Tuttavia, questo trial dovrebbe produrre una stima più realistica dei benefici e dei rischi dei programmi di screening nella vita reale. Attualmente sono stati riportati solo i primi risultati; con un follow-up più lungo sarà possibile comprendere l’importanza o meno della colonscopia come esame di screening per la diagnosi precoce del carcinoma del colon-retto.
Michael Bretthauer, Magnus Løberg, Paulina Wieszczy, Mette Kalager, Louise Emilsson, Kjetil Garborg, Maciej Rupinski, Evelien Dekker, Manon Spaander, Marek Bugajski, Øyvind Holme, Ann G Zauber, Nastazja D Pilonis, Andrzej Mroz, Ernst J Kuipers, Joy Shi, Miguel A Hernán, Hans-Olov Adami, Jaroslaw Regula, Geir Hoff, Michal F Kaminski, NordICC Study Group 
The New England Journal of Medicine, 2022 Oct 27
