Il 20% circa dei pazienti affetti da adenocarcinoma duttale del pancreas si presenta con una malattia resecabile o borderline per la resezione. Il trattamento standard è rappresentato dalla resezione chirurgica seguita dalla chemioterapia adiuvante.
Purtroppo solo la metà circa dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico è suscettibile di un trattamento chemioterapico adiuvante. Inoltre, la metà degli interventi circa risulta microscopicamente non radicale ed un quarto dei pazienti è destinato a sviluppare una ripresa di malattia entro 6 mesi.
La chemioradioterapia neoadiuvante preoperatoria inducendo un’efficace downstaging della neoplasia può incrementare il tasso di resezioni R0, importante fattore prognostico associato ad una riduzione delle recidive locali ed a distanza e, conseguentemente, ad un incremento della sopravvivenza. La chemioterapia somministrata in un setting neoadiuvante sembra inoltre essere meglio tollerata rispetto a quella postoperatoria.
In questo trial di fase III (16 centri), pazienti con adenocarcinoma del pancreas resecabile o borderline per la resezione sono stati randomizzati a ricevere chemioradioterapia preoperatoria (3 cicli di gemcitabina neoadiuvante, di cui il secondo concomitante a radioterapia), seguiti da chirurgia ed ulteriori 4 cicli di gemcitabina adiuvante o chirurgia immediata, seguita da 6 cicli di gemcitabina con intento adiuvante. L’endpoint primario dello studio era la sopravvivenza globale (OS) intention-to-treat.
119 pazienti sono stati randomizzati a ricevere chemioradioterapia neoadiuvante, 127 sono stati randomizzati a ricevere chirurgia immediata. L’OS mediana è stata di 16,0 mesi nel gruppo di pazienti sottoposti a chemioradioterapia neoadiuvante e 14,3 mesi nei pazienti trattati con chirurgia immediata (hazard ratio 0,78; IC 95%: 0,58 – 1,05; p = 0,096). Il tasso di resezione R0 è stato del 71% (51 su 72) nei pazienti trattati con chemioradioterapia preoperatoria e del 40% (37 su 92) nei pazienti randomizzati a chirurgia immediata (p < 0,001). La chemioradioterapia preoperatoria è risultata essere associata ad un incremento significativo della sopravvivenza libera da malattia (DFS) e del failure-free interval locoregionale e a una riduzione della percentuale di linfonodi patologici, invasione peri-neurale e vascolare.
L’OS dei pazienti sottoposti a chirurgia, e che hanno iniziato un trattamento adiuvante, si è dimostrata significativamente maggiore nel gruppo di pazienti sottoposti a chemioradioterapia neoadiuvante (35,2 vs 19,8 mesi; p = 0,029). Eventi avversi seri si sono verificati nel 52% dei pazienti sottoposti a chemioradioterapia neoadiuvante vs il 41% dei pazienti sottoposti a chirurgia immediata (p = 0,096).
In conclusione, questo studio non dimostra un significativo incremento dell’OS in pazienti con carcinoma pancreatico resecabile o borderline per la resezione sottoposti a chemioradioterapia neoadiuvante, rispetto a pazienti trattati con chirurgia immediata e chemioterapia adiuvante successiva. I benefici consistenti dimostrati per alcuni rilevanti endpoints secondari associati alla migliore tollerabilità dell’approccio neoadiuvante rispetto a quello adiuvante suggeriscono tuttavia una superiorità della chemioradioterapia neoadiuvante che necessita di ulteriore validazione/conferma in trials randomizzati e con un numero più ampio di pazienti.
Versteijne E, Suker M, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM, Eskens FALM, Festen S, de Groot JWB, Groot Koerkamp B, de Hingh IH, Homs MY, van Hooft JE, Kerver ED, Luelmo SAC, Neelis KJ, Nuyttens J, Paardekooper GMRM, Patijn GA, van der Sangen MJC, de Vos-Geelen J, Wilmink JW, Zwinderman AH, Punt CJ, van Eijck CH, van Tienhoven G; Dutch Pancreatic Cancer Group. 
Journal of Clinical Oncology,
Feb 27 2020
