Il tumore del colon retto (CRC) rappresenta una delle principali cause di morte cancro-correlata nel mondo. Molti pazienti si presentano già alla diagnosi con una malattia in stadio IV non suscettibile di resezione e sono pertanto candidati ad un trattamento con finalità esclusivamente palliativa. Per coloro che hanno un CRC asintomatico e metastasi non resecabili resta controverso il ruolo della resezione chirurgica upfront del primitivo prima della chemioterapia e il suo impatto sulla sopravvivenza. In questo contesto si inserisce lo studio iPACS.
iPACS è uno studio randomizzato, in aperto, multicentrico, di fase 3, condotto dal Japan Clinical Oncology Group (JCOG; JCOG1007) che ha valutato la resezione del tumore primitivo seguita dalla chemioterapia rispetto alla chemioterapia esclusiva in pazienti asintomatici con CRC stadio IV e malattia metastatica non resecabile (numero di metastasi ≤ 3) localizzata al fegato, polmoni, linfonodi a distanza o peritoneo. Il trattamento chemioterapico, selezionato prima dell’ingresso nello studio, prevedeva mFOLFOX6 più bevacizumab o CapeOX più bevacizumab. L’endpoint primario era la sopravvivenza globale (OS) analizzata nella popolazione intention-to-treat.
165 pazienti sono stati randomizzati (1:1) a ricevere chemioterapia esclusiva (n = 84) o chirurgia del tumore primitivo seguita da chemioterapia (n = 81). A settembre 2019 è stata effettuata la prima analisi ad interim per 160 pazienti arruolati (cutoff dei dati giugno 2019, follow-up mediano di 22 mesi) in base alla quale il comitato indipendente per il monitoraggio dei dati ha raccomandato l’interruzione dello studio per futilità.
Ad un follow-up mediano di 22 mesi, la mediana di OS è stata 25,9 mesi (IC 95%: 19,9 – 31,5) nel gruppo chirurgia seguita da chemioterapia e 26,7 mesi (IC 95%: 21,9 – 32,5) nel gruppo trattato con la sola chemioterapia (hazard ratio 1,10; IC 95%: 0,76 – 1,59; p a una coda = 0,69). Ad un’analisi aggiornata condotta su 165 patienti, follow-up mediano di 22,1 mesi, l’OS a 3 anni è stata del 33% (22,5 – 43,9) per i pazienti del gruppo chemioterapia rispetto a 32,9% (22,2 – 44,0) per il gruppo chirurgia seguito da chemioterapia. La mediana di OS è stata 26,4 mesi (21,9 – 32,1) per il gruppo chemioterapia e 25,9 (19,9 – 31,7) per il gruppo chirurgia seguito da chemioterapia (hazard ratio 1,11; IC 95%: 0,78 – 1,58; p a una coda = 0,72). Per i pazienti assegnati al trattamento chemioterapico esclusivo: 87% (73/84) ha avuto progressione di malattia e il 13% (11/84) è stato sottoposto a chirurgia palliativa per la comparsa di sintomi legati al primitivo.
Nel 38% dei pazienti si sono verificati eventi avversi di grado ≥ 2 dopo la chirurgia del primitivo, mentre l’incidenza di complicanze gravi post-chirurgiche (grado ≥ 3) è stata del 21% (febbre 1%, ascesso intra-addominale 1%, sanguinamento post-operatorio 1%, iperbilirubinemia 1%, perdite anastomotiche 4%, incremento AST 17% e incremento ALT 9%). Sono stati registrati inoltre 3 decessi post-operatori. Il profilo di efficacia e tossicità della chemioterapia è stato coerente con quanto precedentemente riportato.
In conclusione, lo studio iPACS non ha dimostrato un vantaggio in sopravvivenza del trattamento chirurgico del primitivo seguito dalla chemioterapia rispetto al trattamento chemioterapico esclusivo in pazienti asintomatici con CRC metastatico e malattia sincrona non resecabile. Pertanto tale strategia non può essere considerata standard of care in questo gruppo di pazienti.
Yukihide Kanemitsu, Kohei Shitara, Junki Mizusawa, Tetsuya Hamaguchi, Dai Shida, Koji Komori, Satoshi Ikeda, Hitoshi Ojima, Hideyuki Ike, Akio Shiomi, Jun Watanabe, Yasumasa Takii, Takashi Yamaguchi, Kenji Katsumata, Masaaki Ito, Junji Okuda, Ryoji Hyakudomi, Yasuhiro Shimada, Hiroshi Katayama, Haruhiko Fukuda, JCOG Colorectal Cancer Study Group 
Journal of Clinical Oncology, 2021 Apr
