50 ANNI DI PROGRESSI IN ONCOLOGIA: LA PROSPETTIVA INTERNAZIONALE

Intervista a Elisabete Weiderpass, Direttore dell’International Agency for Research on Cancer (IARC)

La conoscenza approfondita dell’impatto della pandemia COVID-19 è fondamentale per definire politiche sanitarie basate sull’evidenza che aiutino a ridurre i ritardi dei sistemi sanitari e a limitare l’incidenza dei tumori”.

Anche se il National Cancer Act del 1971 ha portato progressi eccezionali nella ricerca oncologica, con la conseguente notevole diminuzione della mortalità per cancro negli Stati Uniti – dal 1991 al 2018 si è registrato un calo del 31% dei tassi generali di morte per cancro – e più di 17 milioni di sopravvissuti al cancro,¹ molti di questi progressi non si sono realizzati a livello globale.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), a livello globale si stimano 20 milioni di nuovi casi e 10 milioni di morti per tumore. Se le tendenze attuali continueranno, il mondo nelle prossime due decadi vedrà un incremento del 60% dei casi di cancro, con l’aumento maggiore (circa 81%) nei Paesi a reddito medio-basso.² Le cause delle differenze tra i Paesi a basso ed alto reddito sono numerose. Comprendono la mancanza di accesso alle nuove terapie e all’assistenza oncologica di qualità; la mancanza di strategie di prevenzione oncologica, come i programmi per la disassuefazione dal fumo e la vaccinazione contro il papillomavirus e l’epatite B per la prevenzione del tumore del fegato; la mancanza di personale oncologico; la diagnosi tardiva della malattia. L’OMS prevede che almeno 7 milioni di vite potrebbero essere salvate nella prossima decade se venissero realizzate determinate condizioni, come l’attuazione dell’assistenza sanitaria universale.² Per avere una prospettiva internazionale sull’impatto del National Cancer Act e sui potenziali miglioramenti dell’assistenza oncologica nei Paesi a basso-medio reddito nelle prossime decadi, ASCO Post ha intervistato Elisabete Weiderpass, Direttore della International Agency for Research on Cancer (IARC).

Impatto a livello mondiale del National Cancer Act

Ci parli dell’impatto del National Cancer Act del 1971 sull’assistenza oncologica nel mondo, specialmente nei Paesi a basso e medio reddito.

Sebbene ci siano molti motivi per celebrare i progressi nella diminuzione dei tassi di mortalità per cancro negli Stati Uniti negli ultimi 50 anni grazie al National Cancer Act, esistono disuguaglianze e disparità nel numero dei casi e delle morti per cancro tra i vari Paesi e all’interno degli stessi. I Paesi a basso-medio reddito devono sopportare una mortalità per cancro maggiore rispetto a quelli a reddito elevato, con il 70% delle morti per cancro che si registrano nei Paesi a basso-medio reddito, soprattutto a causa dell’invecchiamento e dell’aumento della popolazione. Inoltre, questi Paesi dispongono di meno risorse da allocare alla ricerca oncologica; un tasso crescente di incidenza del cancro dovuto ai miglioramenti dell’aspettativa di vita a causa della diminuzione della mortalità per malattie infettive; una maggiore esposizione ad altri fattori di rischio comuni ai Paesi a reddito elevato, come il fumo di tabacco, la sedentarietà, i cambiamenti delle abitudini alimentari.

Il National Cancer Institute (NCI) ha riconosciuto la necessità di sensibilizzare la popolazione sul tema del cancro e di entrare in azione nei Paesi a basso-medio reddito, di ottenere una maggiore comprensione dell’incidenza attuale e futura del cancro in questi Paesi e adottare misure appropriate e attuabili per il suo controllo. Pertanto la maggior parte dei Paesi a basso-medio reddito mette in atto programmi di controllo delle malattie non trasmissibili o del cancro per promuovere la prevenzione primaria, affrontando i principali agenti cancerogeni. Sono previsti anche progressi relativi ai tumori correlati alle infezioni. Gli insegnamenti appresi dagli Stati Uniti nella prevenzione, diagnosi e trattamento del cancro, così come nella riduzione delle disuguaglianze nell’assistenza oncologica, dovrebbero essere condivisi con i Paesi a basso-medio reddito per affrontare lo stesso problema. Sono necessarie ulteriori ricerche nel settore della prevenzione e della diagnosi precoce, e la prossima fase di ricerca prevederà le verifiche degli interventi nei Paesi a basso-medio reddito.

Ridurre l’incidenza globale del cancro

Quali progressi prevede nei prossimi 10-20 anni e oltre, che possano ridurre l’incidenza del cancro e aumentare la sopravvivenza?

L’incidenza del cancro effettivamente aumenterà nelle prossime decadi nei Paesi a basse risorse con l’invecchiamento della popolazione. I programmi di controllo e di ricerca internazionali, regionali e nazionali sono in aumento per identificare e supportare interventi per prevenire il cancro in primo luogo. La maggior parte dei Paesi a basso-medio reddito mette in atto programmi di controllo delle malattie non trasmissibili o del cancro per promuovere la prevenzione primaria, affrontando i principali agenti cancerogeni. Il tabacco continua a rappresentare un grande fattore di morte per cancro, e la WHO Framework Convention on Tobacco Control fornisce indicazioni per ridurre l’esposizione al fumo e regolamentare i prodotti contenuti nel tabacco.³ I Paesi a basso-medio reddito che sono colpiti in modo ridotto dall’epidemia di fumo di tabacco dovranno proteggere il loro status quo e trarre insegnamento dall’enorme esperienza di morte per tumore del polmone e per altri tumori di molti Paesi occidentali. Ci aspettiamo progressi anche nei tumori causati da infezioni. I programmi di vaccinazione contro il papillomavirus sono in corso in più di 100 Paesi e gli antiretrovirali hanno ridotto il rischio di cancro nelle persone affette da HIV/AIDS. E’ meno certa invece l’evoluzione dei progressi nella dieta, nell’attività fisica e nell’alimentazione essendo Paesi in fase di transizione. Per quanto riguarda i tumori causati dagli agenti cancerogeni ambientali e professionali, esistono forti possibilità di ridurre le esposizioni e quindi i rischi di cancro, ma è necessario acquisire una maggior conoscenza delle fonti di esposizioni locali e del modo per evitarle.

Parallelamente, ci possiamo aspettare progressi nella mortalità per cancro e nella sopravvivenza ai tumori meno suscettibili di prevenzione, ma che potenzialmente sono associati ad una buona prognosi se diagnosticati e trattati precocemente. Tra questi il tumore del seno nelle donne è il principale. La WHO Global Breast Cancer Initiative è stata lanciata nella giornata internazionale della donna 2021 (8 marzo) ed è destinata a facilitare programmi, finanziamenti e partnership per l’adeguata diagnosi precoce e il trattamento di questa neoplasia. Questa deve essere la priorità principale dei governi di tutti i Paesi. A differenza delle lunghe tempistiche necessarie perché i programmi di investimento nella prevenzione primaria portino risultati nella diminuzione del rischio di cancro, i programmi efficaci di prevenzione secondaria possono mostrare miglioramenti, tra cui la possibilità di salvare vite, nel giro di 5 anni e anche meno.

Superare le disuguaglianze nell’assistenza oncologica

Come possono i Paesi a reddito elevato come gli Stati Uniti aiutare a migliorare l’assistenza oncologica dei pazienti in quelli a basso-medio reddito?

Ogni Paese affronta ostacoli comuni nella cura del cancro, indipendentemente dal reddito, e c’è un potenziale enorme nello scambio di conoscenze. Uno degli ostacoli è la disuguaglianza nell’accesso alla prevenzione del cancro, alla diagnosi precoce e alla gestione dei servizi. Alcuni settori della popolazione sopportano un onere sproporzionato dovuto al cancro a causa di svantaggi sociali, economici e ambientali. Recentemente negli Stati Uniti si sono compiuti sforzi specifici per verificare le disparità di salute dovute al cancro, identificare i fattori che le causano e condurre ricerche per trovare le soluzioni al problema.

La realizzazione di un programma simile al Center to Reduce Cancer Health Disparities del NCI nei Paesi con risorse limitate e la formazione della nuova generazione di ricercatori contribuiranno notevolmente a ridurre al minimo le disparità dovute al cancro in questi Paesi. Le lezioni imparate negli Stati Uniti nella riduzione della disuguaglianza nell’assistenza oncologica dovrebbero essere condivise con i Paesi a basso-medio reddito, così che possano affrontare lo stesso problema. Questi scambi potrebbero essere reciproci. Sarebbe anche utile incoraggiare gemellaggi e partnership internazionali, relazioni di collaborazione tra dipartimenti universitari o programmi oncologici negli Stati Uniti e una struttura per la cura del cancro o un programma nel Paese a basso reddito. Questo è un grande esempio di scambio reciproco di esperienze, competenze e conoscenza. Un modello di gemellaggio di questo genere è stato realizzato per la prima volta dal St Jude Children’s Research Hospital di Memphis e ha avuto un notevole impatto nel miglioramento dell’assistenza oncologica pediatrica in molti Paesi.  Infine, il rafforzamento dei rapporti di collaborazione nella ricerca tra Stati Uniti e Paesi a basso-medio reddito sarebbe reciprocamente vantaggioso. Numerosi programmi di ricerca dello IARC hanno confermato il potere della collaborazione tra Paesi a basso-medio reddito e Stati Uniti nel progresso della prevenzione oncologica a livello globale. Con il supporto dei finanziamenti per la ricerca da parte di NCI e IARC, i ricercatori hanno sviluppato una tecnologia accessibile e semplice chiamata ablazione termica per il trattamento delle lesioni pre-cancerose e l’hanno verificata nello Zambia, nell’Africa orientale. Questa tecnologia è stata poi raccomandata da WHO e viene largamente utilizzata nei Paesi a basso-medio reddito. Ci sono numerosi esempi di come le collaborazioni vadano a beneficio dei pazienti oncologici.

Migliorare la sopravvivenza al cancro

Quanto è ottimista sul fatto che gli sforzi a livello mondiale per ridurre l’incidenza del cancro nei Paesi a basso-medio reddito possano aver successo nel miglioramento della sopravvivenza in queste Nazioni?

I dati globali indicano che entro il 2040 ci saranno 30,2 milioni di nuovi casi di cancro e 16,3 milioni di morti per cancro in tutto il mondo.⁴ Più della metà dei nuovi casi e due terzi delle morti per cancro si presenteranno nei Paesi a basso-medio reddito, in cui l’accesso alla diagnosi precoce e accurata e la qualità dell’assistenza sono tristemente carenti. È ora di agire, e di agire subito.

Benché la nostra conoscenza del cancro sia senza precedenti, la malattia continua ad essere la principale causa di morte, in gran parte per la mancata applicazione di interventi già conosciuti. Una risposta globale che promuova la prevenzione, la diagnosi precoce, la terapia e il controllo del dolore è fondamentale per salvare vite.

Il crescente impatto delle malattie oncologiche ha conseguenze importanti per le donne a causa della discriminazione di genere, della stigmatizzazione e dei tabù culturali. La donna che viene colpita dal tumore del seno negli Stati Uniti o nel Regno Unito ha l’85-90% di possibilità di sopravvivenza; in molti Paesi a basso-medio reddito questa si abbassa al 10-25%.⁵

Il sistema sanitario dei Paesi a risorse limitate è travolto da priorità contrastanti e molti operatori sanitari sono impreparati a gestire la crescente epidemia di cancro. Tuttavia, i programmi innovativi interdisciplinari sono in fase di sperimentazione in America, Asia e Asia sub-sahariana. Alcuni hanno già mostrato grandi possibilità di ridurre la morte e la disabilità per i tumori del seno e della cervice, rafforzando l’assistenza primaria e i sistemi sanitari globali. Il controllo dei tumori del seno e della cervice dovrebbe essere inteso come un’opportunità di investimento “best buy” per la riduzione delle spese sanitarie.

Prepararsi alla prossima pandemia

La pandemia COVID-19 ha avuto un effetto devastante sull’assistenza oncologica e con molta probabilità causerà decine di migliaia di nuovi casi di tumori diagnosticati in fase avanzata, per i ritardi negli screening e nei trattamenti. La pandemia ha inoltre evidenziato l’importanza della cooperazione internazionale nell’arginare la diffusione dell’infezione virale. Che lezioni abbiamo imparato che ci permettano di garantire la prosecuzione dell’assistenza oncologica ottimale durante le pandemie future?

L’anno scorso COVID-19 è diventata una pandemia globale, con circa 133 milioni di casi di COVID-19 riportati in tutto il mondo e circa 3 milioni di morti.⁶ I pazienti oncologici sono direttamente colpiti dal virus, come si evince dai risultati sfavorevoli riportati dagli studi, rispetto ai pazienti non affetti da cancro.⁷ Fino ad ora le evidenze sembrano indicare un aumento del tasso di mortalità del 25%,⁷ oltre a un maggior rischio di ricovero in ospedale e di complicazioni, in modo particolare tra i pazienti con diagnosi recente di cancro. La mortalità sembra aumentare ulteriormente nei casi di neoplasie ematologiche e di tumore del polmone. Inoltre, la pandemia ha accentuato i problemi già esistenti dei sistemi sanitari e degli ospedali, influenzando tutti i servizi interessati nel continuum del cancro, dalla prevenzione, alla diagnosi, agli screening, alle terapie e alle cure palliative.⁸

In aggiunta, l’applicazione di strategie di intervento non farmacologiche da parte dei Paesi per controllare la diffusione del coronavirus ha stimolato una serie di cambiamenti negli stili di vita, come l’alimentazione e la sedentarietà, che potenzialmente influiranno sull’onere delle malattie oncologiche in futuro. Una conoscenza approfondita dell’impatto della pandemia COVID-19 è fondamentale per fornire politiche sanitarie basate sull’evidenza che aiutino a ridurre i ritardi dei sistemi sanitari e a suggerire strategie per la limitazione del peggioramento dell’incidenza dei tumori.

Per fornire informazioni sulle strategie di limitazione e di ripresa, IARC ha creato congiuntamente il COVID-19 and Cancer Global Modelling Consortium, con l’obiettivo di configurare piattaforme di modelli che possano supportare i processi decisionali nel controllo del cancro, sia durante che dopo la pandemia.⁹ Chiaramente è urgente la necessità di studi che utilizzano popolazioni rappresentative, metodi e strumenti standard di raccolta dati e registrazioni dei dati di alta qualità per valutare l’impatto diretto e indiretto di COVID-19 sul cancro, a breve e lungo termine. Anche le operazioni di registrazione del cancro basate sulla popolazione sono state influenzate dal COVID-19, specialmente nei Paesi a basso reddito; ridurre al minimo l’impatto è un elemento chiave per ottenere stime di alta qualità. Il consorzio sta coordinando gli sforzi per sintetizzare la sempre maggiore evidenza di questo impatto e continuerà negli sforzi di divulgare rapidamente le stime, per fornire informazioni che possano guidare le strategie nazionali e i giudizi clinici, così come sostenere il processo decisionale del paziente che si trova ad affrontare lockdown e potenziali accessi irregolari alle cure e agli operatori sanitari.⁹

Bibliografia

1. American Cancer Society: Facts & Figures 2021 Reports Another Record-Breaking 1-Year Drop in Cancer Deaths. Available at www.cancer.org/latest-news/facts-and-figures-2021.html. Accessed April 26, 2021.
2. World Health Organization: WHO outlines steps to save 7 million lives from cancer. Available at www.who.int/news/item/04-02-2020-who-outlines-steps-to-save-7-million-lives-from-cancer. Accessed April 26, 2021.
3. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Available at www.who.int/fctc/text_download/en/. Accessed April 26, 2021.
4. International Agency for Research on Cancer/World Health Organization: Cancer Tomorrow. Available at https://gco.iarc.fr/tomorrow/en. Accessed April 26, 2021.
5. Ginsburg OM: Breast and cervical cancer control in low and middle-income countries: Human rights meet sound health policy. J Cancer Policy 1:e35-e41, 2013.
6. Johns Hopkins University & Medicine: Coronavirus Resource Center. Available at https://coronavirus.jhu.edu/map.html. Accessed April 26, 2021.
7. Saini KS, Tagliamento M, Lambertini M, et al: Mortality in patients with cancer and coronavirus disease 2019: A systematic review and pooled analysis of 52 studies. Eur J Cancer 139:43-50, 2020.
8. Greenwood E, Swanton C: Consequences of COVID-19 for cancer care—A CRUK perspective. Nat Rev Clin Oncol 18:3-4, 2021.
9. COVID-19 and Cancer Global Modelling Consortium. Available at https://ccgmc.org. Accessed April 26, 2021.