Le Regioni. FRIULI VENEZIA GIULIA: “SIANO RESI OPERATIVI I PERCORSI DELLA RETE ONCOLOGICA REGIONALE”

di Paola Ermacora, Coordinatore AIOM Friuli Venezia Giulia

Nella nostra regione si è riscontrata fortunatamente una bassa incidenza di contagi rispetto ad altre realtà regionali e si è cercato di adottare misure di contenimento in fase precoce, non appena si è saputo della diffusione del contagio nelle regioni limitrofe. Al 31 luglio, sono stati rilevati 3.397 casi di positività e 345 decessi.

Ogni aspetto dell’approccio terapeutico ha dovuto subire rapidamente una profonda ri-organizzazione, volta alla tutela ed alla sicurezza di pazienti ed operatori, pur cercando di mantenere la continuità di cura. In linea di massima, possiamo dire che vi è stata una sostanziale uniformità nelle misure adottate da parte di tutte le strutture operative di oncologia a livello regionale.

I 4 principali temi su cui ci si è trovati a ragionare sono stati: tutela dei pazienti ed accesso in sicurezza presso la struttura, riorganizzazione dell’attività, protezione del personale sanitario e gestione delle situazioni non strettamente assistenziali (meeting, attività di formazione, trials clinici).

AIOM FVG, d’intesa con la Sezione Regionale CIPOMO, si è da subito fatta portavoce di una serie di proposte inoltrate alla Direzione Centrale della Salute ed all’Assessorato, finalizzate ad uniformare le procedure di sicurezza per i pazienti oncologici su tutto il territorio regionale; le stesse proposte sono state recepite e formalizzate in un protocollo regionale successivamente diffuso dalla Direzione Centrale.

• In linea con il documento nazionale AIOM CIPOMO del 13 marzo, l’accesso negli ambulatori è stato riservato esclusivamente ai pazienti (salvo nei casi di non autosufficienza o di comunicazione di notizie critiche).
• Nei reparti non è stato consentito l’accesso ad accompagnatori e familiari, tranne in casi specifici valutati di volta in volta dal dirigente medico di turno; in alcune aree degenza i pazienti sono stati dotati di tablet, mentre in situazione di necessità sono stati garantiti i colloqui con i familiari anche “in presenza”.
• Le visite di follow-up sono state sostituite con un contatto telefonico medico (eventualmente poi riconvertito in visita, qualora si fossero rilevate criticità).
• Sono stati mantenuti gli appuntamenti di prima visita, le visite di rivalutazione e gli accessi in urgenza, così come le consulenze presso altri reparti. In tutti i centri, l’attività è stata organizzata su un orario più ampio e su maggiori spazi in modo da ridurre il numero di pazienti presenti nelle aree ambulatoriali e le possibilità di assembramento. In alcuni casi, per limitare gli accessi, le visite per terapia sono state ri-calendarizzate in base alle caratteristiche ed al rischio infettivo del singolo paziente, al setting di malattia ed ai pregressi trattamenti.
• Il triage all’ingresso di ogni area ambulatoriale, di day hospital e del reparto, è stato effettuato da parte di personale infermieristico formato, coadiuvato, in caso di necessità, da personale medico ed è consistito nella somministrazione di un questionario e nella rilevazione della temperatura corporea, seguiti dal lavaggio delle mani e dall’applicazione della mascherina chirurgica, è stato raccomandato il distanziamento sociale; si è proceduto alla registrazione di tutti i pazienti e degli eventuali accompagnatori. In alcuni centri, è stato effettuato anche un triage telefonico il giorno precedente l’accesso in struttura.
• Sono stati predisposti supporti informativi per l’utenza.
• Grazie all’adozione di chiari e sintetici algoritmi gestionali sono stati creati percorsi differenziati per i pazienti sintomatici e per i casi sospetti.
• I tamponi naso faringei sono stati effettuati su tutti i pazienti candidati a ricevere terapia oncologica, con tempistiche variabili da centro a centro e legate alle modalità di somministrazione della terapia (in alcuni centri effettuati al giorno 1 dei cicli, in altri il giorno prima di ogni somministrazione, in altri solo su pazienti che ricevevano terapia per via endovenosa). Le stesse misure sono state adottate per i pazienti candidati a ricovero ordinario (tampone effettuato entro 24-48 ore dall’ingresso in reparto).
• Tutti gli operatori sanitari sono stati sottoposti a tampone, dapprima a cadenza settimanale, attualmente con minor frequenza (variabile tra le 2 e le 4 settimane, come concordato con i colleghi infettivologi).
• Queste procedure sono state inoltre fonti utili per la raccolta di dati epidemiologici.
• In alcuni centri, grazie alla collaborazione con le SOC di Ematologia, vi è stata la possibilità di somministrare seppur in maniera non sistematica, i test sierologici, in particolare sui pazienti in trattamento sottoposti a tampone.

Tutela dei pazienti

• Oltre all’adozione delle misure di prevenzione ed ai tamponi, altre strategie volte alla tutela dei pazienti sono state la selezione attenta degli accessi per terapia, la prescrizione ponderata degli esami diagnostici e delle consulenze, valutando caso per caso eventuali rinvii dei trattamenti o pause degli stessi in base alle caratteristiche biologiche del tumore, al contesto clinico del paziente ed ai potenziali rischi per infezione.
• Le associazioni dei pazienti hanno proseguito la loro (sempre vivace) attività “da remoto”, proseguendo con le campagne di sensibilizzazione in ambito preventivo, hanno effettuato video-conferenze ed istituito dei servizi di ascolto per gli utenti/pazienti.
• In tutto questo periodo sono state garantite le consulenze psico-oncologiche, seppur per lo più in forma telefonica ed in modalità smart working, e sono stati effettuati degli incontri di defusing anche per il personale sanitario. Tutti ci siamo sentiti vulnerabili, abbiamo condiviso una sensazione di precarietà, di fragilità ed il disorientamento. Si può dire che, in questi mesi, abbiamo sperimentato le stesse emozioni e gli stessi pensieri che ogni giorno incrociamo nei pazienti che abbiamo davanti a noi, abbiamo pensato di essere pure noi “pazienti”, in una situazione talvolta paradossale, in cui erano gli assistiti a preoccuparsi per noi. Abbiamo fatto tesoro anche di questi aspetti nella gestione della nostra quotidianità.

Fase 2

• Sono riprese le visite di follow-up e le attività multidisciplinari e di formazione, precedentemente sospese (meeting multidisciplinari, Journal Club) con le necessarie misure di distanziamento e di protezione individuale e limitando il numero di partecipanti; sono stati riaperti gli arruolamenti in studi clinici, mentre le visite di monitoraggio vengono gestite per lo più da remoto.
• Nei Centri di Prevenzione vengono effettuate le visite in presenza, secondo le modalità di triage e di contenimento già elencate, così come sono ripartiti gli screening regionali, attività che attualmente richiede un notevole sforzo di risorse ed impegno per recuperare il ritardo accumulato con la sospensione di circa 2 mesi; stesse considerazioni anche per le vaccinazioni, tra cui quella contro il papilloma virus, dal momento che se ne è registrato un significativo calo.

Fase 3

Per quanto riguarda la gestione della fase 3, intendiamo proseguire con l’esecuzione dei tamponi su personale e pazienti, con una frequenza inferiore rispetto a prima e seguendo le disposizioni delle Unità di Gestione del Rischio Clinico di ogni Azienda per quanto riguarda le indicazioni (prima di alcune procedure, prima del ricovero ordinario e prima delle dimissioni in struttura protetta). Proseguirà il triage all’ingresso dei DH, ambulatori ed aree di degenza con una gradualità nella sua semplificazione.

• Dovremo mantenere sempre alta l’attenzione che abbiamo posto finora e proseguire con quelle che sono state ritenute fino a pochi mesi fa misure scontate, ma che tanto ovvie in fondo non lo erano, ossia l’igiene delle mani e la sanificazione delle postazioni e degli ambienti di lavoro.
• Si rafforza ulteriormente il concetto di necessità di tutela dei nostri pazienti dal rischio infettivo e di ottimizzazione della selezione dei trattamenti oncologici, valutando attentamente il rapporto rischio/beneficio degli stessi.
• Qualora dovessimo tornare ad una fase di criticità, dovremmo probabilmente pensare, laddove è possibile, a professionisti operanti in team diversificati, in spazi diversi e mediante sistemi di turnazione.
• Con l’arrivo, nei prossimi mesi, dei sintomi legati ad infezione da virus influenzali e parainfluenzali i quadri clinici sicuramente saranno ancora più complessi.

Criticità

Le criticità emerse hanno riguardato la gestione dell’esecuzione e della refertazione dei tamponi nei pazienti candidati a ricovero ordinario, la carenza di spazi più ampi per ottimizzare il flusso di pazienti soprattutto in questa fase, la necessità di ampliamento dell’attività organizzativa ad isorisorse, i limiti derivanti da una comunicazione per lo più virtuale tra pazienti e familiari, ma anche tra professionisti.
Un’altra criticità è stata l’impedimento ai familiari di accedere in visita (in ambulatorio ed in area degenze) e la gestione della sofferenza psicologica degli assistiti e caregivers.
Infine, ci siamo trovati di fronte ad un evento nuovo ed inaspettato che ha sconvolto gli assetti organizzativi, abbiamo dovuto gestire una quantità importante di informazioni, spesso inevitabilmente contraddittorie e non puntuali.

Spunti di riflessione

Chiudo con una considerazione sulla telemedicina, che ora ha visto una concretizzazione mediante il vasto impiego degli strumenti informatici e delle opportunità offerte dalla Rete; essa rimarrà un punto di riferimento anche per il futuro ed un’innovazione che potrà modificare alcune attività clinico-formative. Basti infatti pensare alla fragilità dei pazienti che trattiamo, ai rischi di affollamento in struttura ed all’allungamento dei tempi per le prestazioni a causa delle misure di contenzione della diffusione che stiamo adottando e continueremo ad adottare, in un contesto di aumento di prevalenza e di cronicizzazione della patologia con cui ci rapportiamo quotidianamente.
Quest’ultima considerazione introduce il tema del rapporto con il territorio; l’esperienza che abbiamo vissuto ha rafforzato la necessità di ottimizzarne l’interazione (es. gestione delle terapie orali); per rendere concreto questo obiettivo, dovremmo rendere operativi percorsi condivisi all’interno della Rete Regionale Oncologica, deliberata in Friuli Venezia Giulia lo scorso dicembre, ma non ancora operativa.
Tutti noi ci auguriamo infine che venga valorizzato il notevole lavoro da remoto e di “back office” che svolgiamo quotidianamente nelle nostre Unità Operative.

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