Misure di sanità pubblica negli Stati Uniti. L’ASSISTENZA ONCOLOGICA RIMANE SOTTO PRESSIONE CON LA PANDEMIA DI COVID-19 IN CORSO

La ripresa della pandemia di COVID-19 ha riportato alla luce le difficoltà di pazienti e medici che si pensavano risolte e ha presentato situazioni stressanti per gli stessi pazienti e operatori

In alcuni Stati d’America, in particolare quelli con tassi di vaccinazione più bassi, gli ospedali hanno affrontato emergenze tali da essere costretti a ritardare molte procedure, compresi i trattamenti contro il cancro.¹ Cosa dovrebbero fare gli oncologi quando le circostanze della pandemia impediscono ai pazienti di ricevere le terapie pianificate o procurano ritardi o interruzioni delle cure mediche?

Tenere sotto controllo la pandemia

La risposta migliore, ma difficile da realizzare nel breve termine, è ridurre la pressione della pandemia sui sistemi sanitari. È una sfida per gli studi medici che spesso non riescono a mantenere il contatto con i pazienti. Ma gli oncologi possono cercare di mantenere la sanità pubblica impedendo il sovraccarico degli ospedali e di altri centri sanitari.

Una delle misure di sanità pubblica sostenute dalle società mediche, tra cui l’ASCO, l’American Society for Radiation Oncology e l’American Society of Hematology, tra le altre, è la richiesta di vaccini per gli operatori sanitari.² Questo è particolarmente importante perchè i pazienti oncologici spesso sono immunocompromessi a causa dei trattamenti. Gli studi medici dovrebbero garantire ai dipendenti tempo libero per sottoporsi alla vaccinazione e dovrebbero approfittare dei fondi federali accantonati per questo scopo e insistere perchè i singoli Stati supportino ulteriormente i loro sforzi. Aumentare i tassi di vaccinazione non risolverà immediatamente la crisi delle strutture mediche, che affrontano il carico dei pazienti già infetti, tuttavia, potrebbe arrestarne gli effetti in futuro, in particolare perchè la carenza di posti letto in ospedale spesso si traduce in mancanza di lavoratori qualificati disponibili per le strutture mediche.

I centri oncologici e gli oncologi stessi dovrebbero inoltre collaborare e condividere strategie di ‘best practice’ nella comunicazione ai pazienti che possono richiedere informazioni sulla vaccinazione o che hanno familiari ancora non vaccinati. Il settore dell’oncologia può essere un veicolo importante per enfatizzare l’importanza sociale della vaccinazione nel proteggere le persone vulnerabili dal punto di vista sanitario, come i pazienti oncologici. Quasi tutti conoscono una persona con il cancro; sottolineare che le persone vaccinate possono aiutare a proteggere la comunità oncologica e ridurre lo stress sui sistemi sanitari che causa ritardi agli interventi chirurgici, alla chemioterapia e ad altre procedure mediche necessarie è un messaggio importante da trasmettere.

Dare priorità alle risorse sanitarie in modo equo

Gli studiosi di etica, i ricercatori e le organizzazioni mediche hanno pubblicato linee guida per aiutare a stabilire le priorità delle procedure oncologiche nei casi di particolare pressione sulle strutture ospedaliere.^3,4 Le linee guida raccomandano in modo particolare le procedure a cui dare priorità in quanto un ritardo comporterebbe un danno maggiore. Quando il ritardo è rischioso per qualsiasi motivo, tuttavia, è difficile giustificare eticamente la priorità a un danno immediato rispetto ad uno più grave nel futuro. Gli operatori dovrebbero assicurare che, alle terapie oncologiche per i pazienti che potrebbero risentire di un ritardo, non sia assegnata una priorità inferiore rispetto al trattamento di condizioni acute come l’infezione con COVID-19. La più alta o più bassa priorità non si dovrebbe basare solo sulle condizioni mediche sottostanti dei pazienti, ma su quanto ci si aspetta essi traggano beneficio dal trattamento immediato e quanto si prevede che la loro condizione peggiori durante l’attesa.

I pazienti oncologici e quelli le cui necessità emergenti sono meno palesi possono risentire degli accordi di priorità che danno ingiustamente la precedenza ai pazienti con COVID-19 rispetto ad altri. È consigliabile collaborare con i comitati etici e con le strutture ospedaliere per sviluppare procedure che non vadano a svantaggio dei pazienti i cui esiti clinici sfavorevoli sono meno evidenti. I comitati etici e gli altri servizi, come l’assistenza sociale e il ‘counseling’, dovrebbero assistere il personale che vive un disagio morale essendo coinvolto nel rallentamento e nella scarsa qualità delle procedure rese necessarie dalla pandemia di COVID-19.

Per quanto riguarda il lungo termine, sono stati sollevati dubbi sul fatto che i pazienti vaccinati debbano avere la priorità, a causa dei tempi di trattamento limitati.⁵ Non è una questione che i singoli studi medici possono risolvere da soli. Piuttosto, gli studi medici dovrebbero spingere gli Stati a sviluppare linee guida sulle priorità che rispondano a valori di pubblico interesse e metterle in pratica quando è necessario, invece di pretendere decisioni difficili da parte dei singoli medici o fingere che la carenza non esista. Tuttavia gli operatori sanitari devono evitare decisioni ad hoc sulla base dello stato di vaccinazione, nonostante lo stress dell’emergenza in corso. Se la condizione vaccinale viene utilizzata come base per la priorità, deve essere ai sensi di un protocollo opportunamente adottato, non fatto ad hoc al letto del paziente.

Dal punto di vista legale, numerosi Stati hanno sviluppato linee guida durante la pandemia sulla protezione della responsabilità nella ragionevole risposta al COVID-19 e, gran parte di queste, sono ancora in vigore. Queste linee guida dovrebbero proteggere i sanitari del settore oncologico, che agiscono in accordo con le stesse, dalle accuse di praticare la medicina al di sotto di uno standard di cura accettabile. Dal punto di vista federale, l’Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) prevede che gli ospedali e le altre strutture sanitarie con pronto soccorso stabilizzino i pazienti al bisogno, ma questa legge non vale per le strutture che non hanno il pronto soccorso. Questo fa sì che i centri oncologici specializzati possano risultare meno affollati di pazienti affetti da COVID-19, evocando ulteriori dubbi di carattere etico, dato che generalmente questi centri sono situati in zone più avvantaggiate.

Proteggere i pazienti dal COVID-19

Che possano essere intraprese misure di protezione per evitare che i pazienti contraggano il COVID-19 durante gli appuntamenti o in ospedale rappresenta un’altra questione. Gli studi medici dovrebbero organizzare gli appuntamenti per ridurre il rischio di infezione da parte delle persone non vaccinate. Alcuni studi pediatrici hanno escluso i pazienti non vaccinati, anche se altri sostengono che questo peggiori la diffusione del virus.⁶

Numerosi studi medici possono considerare di mantenere o ripristinare le limitazioni relative agli accompagnatori dei pazienti. Questo approccio sembra interessante dato che gli accompagnatori non sono sempre strettamente necessari e ogni persona in più negli spazi chiusi aumenta il rischio di diffusione del COVID-19. Tuttavia, il rischio addizionale di un accompagnatore vaccinato che indossa correttamente la mascherina è basso, mentre il beneficio per i pazienti può essere molto alto. Gli studi dovrebbero seriamente considerare di permettere l’accesso a un accompagnatore, specialmente in contesti in cui un paziente vulnerabile possa sentirsi a disagio senza nessuno accanto.⁷ Esistono evidenze che confermano che la presenza di un accompagnatore possa migliorare le cure mediche e il benessere del paziente.⁸

Gran parte del lavoro necessario per evitare il ritorno della pandemia deve essere svolto presso la comunità, lo Stato o a livello federale. Non si può eticamente pretendere che gli oncologi e i pazienti con cancro portino questo peso da soli. Tuttavia, quando esso ricade sugli oncologi, alcuni suggerimenti sopra indicati possono risultare utili.

Bibliografia

1. Paryani NN: Opinion: Unvaccinated covid patients are straining hospitals like mine, where I had to turn a cancer patient away. The Washington Post, August 21, 2021. Available at http://www.washingtonpost.com/opinions/2021/08/21/how-unvaccinated-pandemic-threaten-everyones-health. Accessed September 17, 2021
2. Emanuel EJ, Skorton DJ: Mandating COVID-19 vaccination for health care workers. Ann Intern Med. July 30, 2021 (early release online)
3. DeBoer RJ, Fadelu TA, Shulman LN, et al: Applying lessons learned from low-resource settings to prioritize cancer care in a pandemic. JAMA Oncol 6:1429-1433, 2020
4. American College of Surgeons: Recommendations for Prioritization, Treatment and Triage of Breast Cancer Patients During the COVID-19 Pandemic: Executive Summary, posted March 25, 2020. Available at http://www.facs.org/quality-programs/cancer/executive-summary. Accessed September 17, 2021
5. Marcus R: Opinion: Doctors should be allowed to give priority to vaccinated patients when resources are scarce. The Washington Post, September 3, 2021. Available at http://www.washingtonpost.com/opinions/2021/09/03/doctors-should-be-allowed-give-priority-vaccinated-patients-when-resources-are-scarce/. Accessed September 17, 2021
6. Alexander K, Lacy TA, Myers AL, et al: Should pediatric practices have policies to not care for children with vaccine-hesitant parents? Pediatrics 138:e20161597, 2016
7. Leiter RE, Gelfand S: Even during a pandemic, hospitals must make family visits and communication the standard of care. STAT, January 9, 2021. Available at http://www.statnews.com/2021/01/09/even-during-a-pandemic-hospitals-must-make-family-visits-and-communication-the-standard-of-care/. Accessed September 17, 2021
8. Mitchell J, Hawkins J, Williams EDG, et al: Decoding the role of companions in supporting the health communication of older African-American men with cancer. J Patient Exp 7:324-330, 2020