Il documento è stato accolto dal Ministro della Salute, Roberto Speranza
AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), Fondazione Insieme contro il Cancro, SIE (Società Italiana di Ematologia) e SIC (Società Italiana di Cardiologia) hanno stilato la “Proposta di gestione dei pazienti in Oncoematologia, Oncologia e Cardiologia nella fase 2 dell’infezione da Covid-19”. Il documento è stato inviato e accolto dal Ministro della Salute, Roberto Speranza. Non è una formale linea guida, ma rappresenta un insieme di suggerimenti delle società scientifiche di riferimento, utili ai pazienti e alla comunità oncoematologica e cardiologica.
Il documento è disponibile nel sito www.aiom.it.
Ecco una sintesi della proposta di gestione dei pazienti oncologici.
PROPOSTA DI GESTIONE DEI PAZIENTI ONCOLOGICI NELLA FASE 2
Per quel che riguarda il paziente affetto da tumori solidi, dati non definitivi su casi sporadici sembrano suggerire un maggiore rischio nei pazienti oncologici di contrarre l’infezione, ma non è disponibile nessuna esperienza sistematica che risponda con certezza a questo quesito; anzi dati recenti sembrano confermare che il rischio di contagio non aumenta per il cancro in sé ma piuttosto per l’effetto di alcuni trattamenti. È però certo che i pazienti oncologici, soprattutto se sottoposti a trattamenti di chemioterapia, hanno un decorso più sfavorevole dell’infezione con una più alta incidenza di complicanze (rischio di ospedalizzazione superiore di circa 4 volte rispetto a persone di età comparabile) ed una maggiore letalità.
Obiettivi del documento:
- Disegnare modalità organizzative e percorsi atti a ridurre al minimo il rischio di infezioni nei pazienti e nel personale sanitario.
- Garantire la continuità delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche con particolare riguardo alle terapie salvavita.
- Adottare misure che consentano la più rapida individuazione di individui positivi allo scopo di provvedere immediatamente al contenimento del contagio in ambito ospedaliero ed all’interno delle unità di Oncologia Medica e più in generale nei reparti oncologici.
Misure per i pazienti
- Pazienti in follow-up o anche pazienti in riabilitazione oncologica
I pazienti in follow-up vengono sottoposti a tampone solo se sintomatici. A questi pazienti viene proposta la modalità di “follow-up” da remoto. I pazienti che accetteranno tale modalità invieranno l’esito degli esami da esaminare a cura del personale medico (posta elettronica dedicata). Segue contatto telefonico o consultazione in telemedicina ove possibile e/o si renda indicato a giudizio del medico. Della prestazione ci sarà traccia nella cartella cartacea od elettronica.
- Pazienti in trattamento oncologico attivo (in regime ambulatoriale o di DH)
Tutti i pazienti ad ogni accesso vengono sottoposti a Triage: durante la valutazione verrà registrata l’eventuale presenza o sviluppo nei giorni precedenti di episodi febbrili, tosse o dispnea. L’anamnesi sarà raccolta riguardo a possibili contatti a rischio, sarà rilevata la temperatura corporea ed eventualmente anche la saturazione di ossigeno. All’accesso tutti i pazienti indosseranno mascherina chirurgica ed eseguiranno disinfezione delle mani. L’esecuzione del tampone sarà modulata anche in funzione della curva epidemica e dei contagi in quella particolare area, in quel dato periodo. Certamente nei pazienti sottoposti a terapia ad impatto linfocitopenizzante o immunoterapia l’esecuzione del tampone dovrà essere sempre considerata. Anche i caregivers di questi pazienti dovrebbero periodicamente essere sottoposti a tamponi. In attesa del referto i pazienti attenderanno in appositi locali, ovvero verranno inviati al proprio domicilio.
- Pazienti che necessitano di ricovero ordinario
Tutti i pazienti che necessitano ricovero, d’urgenza o programmato, saranno sottoposti a tampone per COVID-19 preferibilmente prima del ricovero, con risultato entro poche ore (massimo 12 ore). Se il paziente, per motivi vari, è già ricoverato, sarà posto, laddove possibile, in isolamento (stanza singola) fino a comunicazione di risultato negativo del tampone.
- Pazienti in trials clinici
Le sperimentazioni cliniche non devono essere interrotte nei pazienti già arruolati. Il monitoraggio dei pazienti in corso di sperimentazione clinica, ove possibile, può essere effettuato da remoto, secondo quanto indicato da ogni singolo studio.
Distribuzione diretta o consegna a domicilio dei farmaci
È auspicabile l’attivazione di prescrizioni terapeutiche per tre mesi, al fine di limitare il numero di accessi del paziente o in alternativa del familiare. È da incentivare in questi casi la consegna a domicilio del farmaco prescritto per le terapie orali e/o terapie di supporto di semplice esecuzione.
Screening oncologici
Notevoli ritardi si sono accumulati in questi mesi dopo lo stop sugli screening oncologici. L’attività degli screening oncologici (mammella, colon-retto e cervice uterina) deve essere immediatamente ripresa, sia per l’avvio agli screening di nuovi soggetti, sia per la continuazione degli screening già in corso.
Misure per gli operatori sanitari e per gli amministrativi che hanno contatto con i pazienti
- Tutti gli operatori paucisintomatici dovrebbero fare subito il tampone e la sierologia ed essere esentati dal servizio fino all’esito.
- Fino a quando continua la circolazione del virus, documentata da nuove infezioni nella loro area geografica, tutti gli operatori asintomatici dovrebbero fare un esame sierologico per misurare anticorpi anti SARS-Cov2. Gli operatori asintomatici con sierologia positiva devono eseguire il tampone, se questo è negativo ripeterlo entro 24 ore. Se di nuovo negativo saranno considerati esposti che hanno risolto l’infezione senza segni di malattia.
- Se il primo screening sierologico è negativo, fino a quando continua la circolazione del virus, si dovrebbe fare regolarmente un tampone a tutto il personale e non ripetere più la serologia se non dopo tampone positivo.
Contatti di casi accertati
In questi casi è da favorire il “contact tracing” anche da parte degli oncologi, con riferimento soprattutto ai contatti interni, al fine di evitare o ridurre significativamente la diffusione del contagio negli ospedali in generale e nei reparti oncologici in particolare.
Chirurgia oncologica e terapia intensiva
Anche la chirurgia oncologica dovrà essere svolta in unità COVID-free, con la necessità di sottoporre a tampone tutti i pazienti candidati ad un intervento entro 48 ore prima dell’atto operatorio.
Si condivide il programma di stabilizzare in maniera definitiva i posti letto in terapia intensiva che sono stati creati nel periodo dell’emergenza allo scopo di riservare un adeguato numero di questi letti per gli interventi di chirurgia oncologica.
Medicina del Territorio
Per quel che attiene all’assistenza oncologica si ritiene che una serie di attività quali i follow-up dei pazienti non più in trattamento, le attività di screening e di riabilitazione oncologica, come anche tutte le problematiche attinenti alla gestione delle cronicità, possono essere gestite in Strutture Sanitarie territoriali ad hoc di nuova istituzione con una forte e strutturata collaborazione tra specialisti ospedalieri e medici di Medicina Generale.
Telemedicina
Vanno senza dubbio incentivate forme di telemedicina, soprattutto per i pazienti in follow-up o per quelli sottoposti a trattamenti orali in trattamento presso il loro domicilio. Tali modalità di monitoraggio però dovrebbero prevedere piattaforme omogenee tra i vari ospedali e meccanismi amministrativi che regolino questa attività, che durante la pandemia è stata impropriamente esclusivamente svolta via telefono o email.
Rivalutazione dei programmi terapeutici
I programmi di trattamento medico in corso di pandemia sono stati modificati al fine di adattare gli standard terapeutici alla necessità di minimizzare il numero di accessi ospedalieri e di ricoveri, e inoltre al fine prevenire le complicazioni delle terapie oncologiche capaci di aumentare la morbilità e la letalità da COVID.
In ordine al primo obiettivo molti centri di Oncologia Medica hanno adottato strategie più conservative di trattamento, sostituendo alcune somministrazioni endovenose con trattamenti orali o sottocutanei o passando dalla somministrazione endovenosa di più farmaci citotossici alla mono-chemioterapia o a terapie di mantenimento una volta raggiunta la risposta, ovvero sospendendo temporaneamente le terapie in caso di stabilità di malattia, salvo poi riprenderle al momento della progressione (schedule stop and go).
Per quel riguarda il secondo obiettivo, è stato da molti centri adottato il sistema di descalare le dosi dei farmaci citotossici al fine di ridurre l’incidenza, la gravità e la durata della neutropenia, ovvero evitando seconde o successive linee di trattamenti con intenti palliativi, od anche somministrando terapie metronomiche meglio tollerate e meno rischiose.
Una particolare attenzione dovrà essere posta alla selezione dei pazienti per trattamenti di linee successive in patologie resistenti al trattamento. Gli standard di trattamento negli altri pazienti devono essere subito ripristinati ed attuati con continuità. Dovrà poi essere considerato un uso più esteso dei test genomici con capacità già dimostrata di markers prognostici e predittivi di attività o di tossicità dei trattamenti oncologici.
Vaccinazioni
Tenendo presente che la infezione da COVID-19 potrà avere una recrudescenza nel periodo autunnale e invernale si suggerisce di vaccinare per l’influenza e lo streptococco tutti i pazienti, i loro caregivers e gli operatori.
Associazioni dei pazienti
Tutte le associazioni dei pazienti saranno consultate e sarà offerta loro la possibilità di partecipare attivamente alla pianificazione e allo svolgimento di questi processi. Infatti il ruolo delle associazioni è cruciale in questa fase di riorganizzazione dell’assistenza oncologica nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale.
