Gli inibitori della tirosin-chinasi hanno rappresentato e rappresentano tutt’oggi un cardine fondamentale del trattamento del carcinoma a cellule renali in stadio avanzato o metastatico. Tali farmaci vengono somministrati in modo continuativo fino a progressione di malattia e possono essere gravati da tossicità significativa con conseguente riduzione della qualità di vita dei pazienti.
Lo studio STAR è un trial di fase 2/3, in aperto, di non inferiorità, randomizzato e controllato, che è stato condotto in 60 ospedali del Regno Unito dal 2012 al 2017.
I 920 pazienti arruolati avevano carcinoma renale a cellule chiare istologicamente confermato, malattia locoregionale o metastatica non operabile e non erano stati sottoposti a terapia sistemica per la malattia avanzata.
I pazienti sono stati randomizzati (1:1) dopo 24 settimane di terapia con sunitinib o pazopanib a una strategia di trattamento convenzionale continuativo o a una strategia di sospensione del trattamento fino a progressione di malattia.
I due co-primary endpoint dello studio erano l’OS e la qualità di vita determinata con i QALYs. La durata mediana del follow-up è stata di 58 mesi. 488 pazienti hanno continuato lo studio dopo la ventiquattresima settimana. Per quanto riguarda l’OS, la non-inferiorità è stata dimostrata solo nella popolazione ITT (HR: 0.97 [95% CI 0.83 – 1.12] nella popolazione ITT; HR: 0.94 [95% CI 0.80 – 1.09] nella popolazione per-protocollo). La non-inferiorità è stata dimostrata per i QALYs sia nella popolazione ITT sia nella popolazione per-protocollo.
Gli eventi avversi più comuni > di grado 3 sono stati l’ipertensione (124 [26%] di 485 pazienti trattati nel gruppo della strategia di continuazione convenzionale vs 127 [29%] di 431 pazienti randomizzati nel gruppo della strategia di intervallo senza farmaci), l’epatotossicità (55 [11%] vs 48 [11%]) e l’astenia (39 [8%] vs 63 [15%]). 192 (21%) dei 920 partecipanti hanno avuto una reazione avversa grave.
I risultati di tale studio si inseriscono all’interno di un panorama terapeutico relativo alla prima linea del carcinoma renale avanzato in continua e sorprendente evoluzione. Tutti noi sappiamo come la terapia di I linea sia stata recentemente rivoluzionata dall’avvento delle combinazioni di immunoterapia in grado di garantirci un impatto sull’OS mai registrato prima. Siamo tuttavia consapevoli del fatto che accedono ai nostri ambulatori pazienti che possono beneficiare anche solo della monoterapia con TKI o della sorveglianza attiva. Siamo pertanto alla ricerca di biomarcatori che ci permettano di personalizzare sempre di più il trattamento ed in particolare di differenziale i pazienti in cui è necessario intensificare la terapia da quelli che possono essere sottoposti a monoterapia o a strategie meno intensive di trattamento. Lo studio descritto ci fornisce risultati confortanti in tal senso e si basa sullo stesso razionale di altri trials che stanno testando una riduzione dell’intensità di dosaggio dell’immunoterapia nel carcinoma a cellule renali.
A tale proposito lo studio di fase 2 REFINE sta valutando se la somministrazione meno frequente del nivolumab sia in grado di provocare minori effetti collaterali pur mantenendo la medesima efficacia. Lo studio di fase 2 PRISM sta invece testando una riduzione di dosaggio dell’ipilimumab in combinazione con nivolumab.
Questi studi ci aiuteranno a comprendere se esistono reali e significativi benefici correlati ad una riduzione del dosaggio del trattamento standard in specifici sottogruppi di pazienti affetti da carcinoma a cellule renali.
Prof Janet E Brown, MD FRCP; Kara-Louise Royle, MSc; Prof Walter Gregory, PhD; Christy Ralph, PhD; Prof Anthony Maraveyas, PhD; Omar Din, MD; Prof Timothy Eisen, MBBChir;
Prof Paul Nathan, FRCP; Prof Tom Powles, MD; Richard Griffiths, FRCP; Prof Robert Jones, PhD; Naveen Vasudev, PhD MBChB; Matthew Wheater, FRCP PhD; Abdel Hamid, FRCR MSc;
Tom Waddell, MD; Rhona McMenemin, MSc FRCR; Prof Poulam Patel, PhD; Prof James Larkin, FRCP PhD; Guy Faust, MD; Adam Martin, PhD; Jayne Swain, PhD; Janine Bestall, PhD;
Prof Christopher McCabe, PhD; David Meads, PhD; Prof Vicky Goh, MD FRCR; Prof Tze Min Wah, PhD; Prof Julia Brown, MSc; Prof Jenny Hewison, PhD; Prof Peter Selby, DSc;
Fiona Collinson, MD; on behalf of theSTAR Investigators
The Lancet Oncology, march 2023
